הכול ברגע האחרון

דר' ראסֵל בארקְלי נחשב אחד מן ''האוּרים והתוּמים'' בתחום הפרעות קשב וריכוז. כבר כמה שנים הוא טוען כי ADHD היא למעשה הפרעה ביצועית (ראו מאמר קודם שפרסמתי בנושא זה).
הכוונה היא שיש להגדיר הפרעת קשב, לא על-פי התסמינים (חוסר קשב, אימפולסיביות, היפראקטיביות), אלא על-פי התוצאות – רמת ביצוע נמוכה יותר מִמה שהאדם לקוי הקשב מסוגל לה.
המאמר הנוכחי מתבסס על הרצאה שנשא בשנת 2010, בה הציג גישה חדשנית על מהות ההפרעה.

אחד המאפיינים העיקריים של הפרעת קשב וריכוז הוא קוצר-ראייה ביחס לזמן – קושי בתפיסת הזמן שחולף ובהבנת הקשר עבר-הווה-עתיד.
אדם עם ADHD, ילד או מבוגר, מתקשה לתפוס כמה זמן יעבור עד שיתרחש אירוע עתידי. לא מדובר בכך שאינו יודע כמה זמן יעבור – הוא יודע, אך אינו מסוגל לתפוס זאת באמת. מנקודת מבטו, אין הבדל של ממש בין חודשיים לשבועיים – כל עוד האירוע צפוי לקרות אי-שם בעתיד המטושטש (הרי הוא ''קצר-רואי''), אין באפשרותו לעשות שום דבר בקשר לאותו אירוע – זהו הבסיס לדחיינות שמאפיינת הרבה אנשים עם הפרעת קשב.
רק כשאותו אירוע מתקרב להווה, הוא מתחיל לתפוס כי או-טו-טו זה עומד להתרחש; ורק אז, ברגע האחרון, יתחיל להתארגן לקראת אותו אירוע – ייכנס ללחץ, יתעצבן, יתרוצץ, יעשה את העבודה בחיפזון, לפעמים תוך עיגול פינות ... וכפי שנאמר, ''החיפזון מן השטן'' – הוא לא תמיד יספיק לעשות את כל מה שדרוש או שהתוצאה לא תהיה ברמה מספיקה. זהו התהליך שבגינו אדם עם ADHD חי כל הזמן ברגע הנוכחי וכמעט כל אירוע בחייו הוא משבר.
אלא, שלעומד מן הצד, זהו משבר שהיה ניתן למנוע. ''הוא היה יכול להתחיל להתכונן בזמן, ואם לא עשה זאת, זה אומר שהוא מזלזל, מתרשל, מתעצל...''. ואכן, לאדם שאינו סובל מהפרעת קשב, קשה מאד להבין כי ההפרעה היא זאת שמנעה היערכות מוקדמת יותר, והוא מפרש את הדחייה לרגע האחרון כחוסר מוטיבציה – כאילו שהאדם עם ADHD בחר בכוונה שלא להתכונן בזמן.
הבעיה האמיתית של אדם עם ADHD היא שהוא יודע מצוין מה צריך לעשות והוא באמת מתכוון לעשות זאת – אך פעמים רבות הוא אינו מצליח לעשות את מה שהתכוון.

למה זה קורה?
הידע של אדם – מה לעשות, מתי לעשות, כיצד לעשות - מאוחסן במקומות שונים במוח, אך לידע לכשעצמו, אין כל ערך ללא היכולת להשתמש בו בצורה יעילה. מי שמביא את כל הידע לכלל יישום, אלו התִפקודים הניהוליים/ביצועיים שנמצאים באונה המוחית הקדם-מצחית – זהו המקום שבו משתמשים בידע. והרי זאת בדיוק הלקות הנוירולוגית אצל אנשים עם ADHD - תִפקוד ירוד של האונה המוחית הקדם-מצחית ושל הרשתות העצביות שמחוברות אליה.

אז מה ניתן לעשות?
אחד העקרונות הידועים מן הנוירופסיכולוגיה הוא שהדרך היעילה ביותר לטפל בקושי ביצועי היא לטפל קודם כל בנקודת הביצוע, כלומר, להתאים את התנאים בסביבה הטבעית שבה נעשה הביצוע, כך שיתאפשר לאדם עם ADHD לממש את מה שהוא יודע.
כל ניסיון ללמד אדם עם ADHD שיטות התמודדות מתוחכמות ככל שיהיו – אם הלמידה תיעשה רחוק מנקודת הביצוע, זה יהיה כמו ללמוד לשחות על החוף - הוא ילמד עוד משהו, אפילו מעניין ומלהיב, אבל הסיכוי שישתמש בזה יהיה נמוך מאד.
ניקח לדוגמה אדם עם ADHD שמקבל דף עם רשימת המלצות נהדרות לניהול זמן יעיל. יתכן מאד שהוא יאבד את הדף בדרך הביתה, ואם לא איבד, ישכח אותו במכונית. גם אם יגיע עם הדף הביתה ויצמיד אותו למקרר, הוא ישכח להסתכל בו. ואם יקרא בכל זאת את הדף, הוא יאמר לעצמו ''רעיונות מצוינים, אני באמת צריך לעשות את הדברים האלו'' ומיד אחר כך הוא ימשיך להתנהג בדיוק כמו קודם.
אין שום דף נייר שיכול לתקן הפרעה ביצועית, רק התערבות טיפולית בנקודת הביצוע יכולה לעזור.

איך מתאימים את נקודת הביצוע לאדם עם הפרעת קשב? הנה מספר רעיונות:

  • לסלק גורמים מסיחים, ככל שניתן
  • לתכנן משימות רציפות - בלי הפסקות ארוכות או המתנה לתגובות
  • לבטל הגבלת זמן לביצוע משימה, אם ניתן
  • להקיף את האדם בפתקים שיזכירו לו את מה שהוא יודע – תרשימים, מילות מפתח וכדומה
  • לחלק משימה מורכבת לרצף של משימות קטנות, כשלכל אחת מוצמד תאריך יעד
  • להכניס את תאריכי היעד ליומן ממוחשב עם תזכורות ''מתפרצות''
  • לתלות בנקודת הביצוע תרשים של תהליך העבודה - רצף המשימות הקטנות עד למטרה הסופית, ולאפשר למחוק כל משימה שבוצעה (כמו טבלת ייאוש)
  • לתלות בנקודת הביצוע פתקים עם תזכורות ועם הוראות ביצוע
  • לאפשר הפסקות רענון קצרות במהלך הביצוע
  • לבצע כל הזמן מעקב ובקרה על ההתקדמות, תוך מתן תזכורות ומילות עידוד ושבח (וגם תגמולים קטנים יעזרו).

מקורות:

Dr Russell Barkley / CADDAC Lecture, 2010

תזכורות בנקודת הביצוע